당뇨병성 합병증-원인/증상과 징후/치료와 중재

 

당뇨병의 합병증은 급성 합병증과 만성 합병증으로 나누어진다. 급성 합병증으로는 고혈당과 당뇨병성 케톤산증 고삼투압성 비 케톤 산성 혼수, 저혈당으로 나누어지며, 당뇨병으로 인한 만성 합병증으로는 대혈관 병증, 미세혈관병증과 신경병증, 발과 하지의 합병증으로 나누어진다. 
오늘은 당뇨병성 케톤산증의 원인, 위험인자, 증상과 징후, 치료와 간호 중재에 대해 알아보도록 하겠다.
은 고혈당이란 혈액 내 당이 140mg/dL 이상인 상태로, 인슐린이 부족적으로 포도당이 세포 내로 이동될 수 없을 때 발생한다. 이때 세포는 에너지로 당질을 이용할 수 없으므로 간은 글리코겐을 포도당으로 전환하고, 포도당 신생을 증가시킨다.  
제1형 당뇨병의 경우 신체는 에너지를 만들기 위하여 저장된 단백질이나 지방을 이용하기 위해 시작한다. 지방조직에서는 과량의 지방산이 유리되어 간으로 이동되고 간은 조직 세포에서 이화작용을 통해 케톤체를 많이 형성하여 혈액 내의 케톤체가 축적되어 소변으로 케톤체를 배설하게 된다. 당뇨성 케톤산증은 케톤체를 아세톤이나 아세토아세트도 산으로 인하여 pH가 낮아지며 심해지면 의식을 잃게 되는데 이를 당뇨성 혼수라고도 한다.

 

1. 원인 
당뇨병성 케톤산증은 제1형 당뇨병 환자의 1차 합병증이며, 제2형 당뇨병 환자에게서는 심한 스트레스를 받는 동안에 진전될 수 있다. 케톤산증의 흔한 요인은 인슐린 용량이 부적절한 경우, 인슐린을 투여하지 않은 경우, 수술이나 외상, 임신, 스트레스, 사춘기 및 감염 등으로 인슐린 요구량이 증가한 경우, 인슐린 항체로 인해 인슐린에 저항이 생긴 경우 등이다.
2. 위험인자와 예방
당뇨병성 케톤산증을 예방하기 위한 환자 교육 내용은 다음과 같다.
처방대로 인슐린을 투여하고, 혈당을 주기적으로 매 식전과 잠자기 전에는 측정하며, 혈당이 250mg/dL 이상 상승하면 소변 내 케톤 검사를 한다. 병원 방문을 주기적으로 하여 혈당, 체중 상태, 일반 건강 상태에 대해 상담을 실시한다. 감염의 증상 및 징후의 인식을 확인하고 감염은 당뇨병성 케톤산증의 주요 원인이 되므로 발이나 다리의 감염 징후, 상기도 감염, 요로계 감염, 질염은 즉시 의사에게 보고하도록 하고 정서적 스트레스 관리의 중요성에 대해 인식할 수 있도록 한다. 그리고 다음의 상황에서는 응급상황으로 병원을 급히 방문해야 함을 인지하도록 도와준다. 식욕부진, 오심, 혹은 설사가 있거나 8시간 이상의 계속되는 소변 내 케톤 존재, 열성 질환이나 감염, 산증의 증상이나 징후가 있을 때는 반드시 병원을 방문하도록 하며, 당뇨병성 케톤산증을 예방하기 위해서는 매일 규칙적인 혈당 검사를 실시하고 당뇨병 치료 프로그램을 잘 이행하며, 경한 케톤증의 인식 및 조기 치료에 협조적으로 평소에 잘 관리하도록 교육한다.
3. 증상과 징후
당뇨병성 케톤산증의 증상과 징후는 심한 탈수와 산증으로 인해 나타난다. 혈당치가 m/dL 이상, 혈장 pH 미만, 혈장 중탄산염 mEq/L 미만 혈청 케톤(+) 내 케톤과 포도당(+)
비정상적인 혈청 나트륨, 칼륨, 염소 수치의 이상을 확인할 수 있다.
4. 치료와 간호 중재
당뇨병성 케톤산증 환자 사망의 주요 원인은 탈수로 인한 저혈이랑 쇼크, 급성 요세관 괴사 및 요독증이다. 이는 응급상태이며 즉각적인 치료와 간호가 필수적이다. 당뇨병성 케톤산증의 치료 목적은 수분과 전해질의 불균형 조정, 순환 혈량의 정상 회복 인슐린을 투여함으로써 지방 이화작용을 당질 이용 상태로 전환, 케톤산증을 초래하는 요인의 교정과 확인이 있다.
1) 수분과 전해질의 조정
수분과 전해질 불균형은 잠재적으로 생명에 위협이 되므로 치료에 첫 번째 목표로 수분과 전해질을 조정하는 것이다. 수액 보충을 위해 즉시 정맥로를 확보한 경우 0.9% 생리식염수나 0.45% 생리식염수를 즉시 주입한다. 보통 첫 1시간에 1000mL를 투여하고 다음으로 2000~8000 용액을 24시간 이내 투여한다. 소변이 시간당 30~60mL 나오도록 정맥 주입의 속도를 조절할 수 있다. 혈당수치가 250mg/dL에 근접하면 저혈당을 예방하기 위해서 5% 포도당을 추가한다. 심혈관 상태가 좋지 않으면 좀 더 천천히 주입한다. 수포음이나 악설음이 들리는 경우 수분 과다를 의미할 수 있고, 탈수와 혈액 농축은 혈전 형성을 초래할 수 있다. 
2) 쇼크 완화
환자가 순환성 허탈 상태이면 혈액이나 알부민 혹은 덱스인 같은 혈장 대용 약을 생리식염수와 교대로 투여하도록 처방할 수 있다. 또 교질액과 생리식염수 용액은 혈액 내 염분과 혈장 단백질량을 증가시키기 위하여 혼합하여 투여할 수 있다.
3) 칼륨 불균형 조정
저칼륨혈증은 당뇨병성 케톤 삽입 치료 시 주요 사망원인이므로 칼륨을 보충은 필수적이다. 산증을 치료하지 않은 상태에서는 초기에 세포 내에서 칼륨이 빠져나와 혈청 칼륨이 높아질 수 있으나 일단 치료를 시작하면 저칼륨혈증이 오게 되어 허약 감, 심한 호흡곤란, 심지어 심장마비까지 올 수 있다. 칼륨 수치 회복을 위한 일반적 간호로는 소변 배설량을 자주 측정하고 사정한다. 소변 배설량이 적은 황제에게 칼륨을 투여하는 것은 고칼륨혈증으로 진전될 수 있는 위험이 있으므로, 만일 소변량이 극단적으로 저하되거나 시간당 30mL 이하이면 즉시 보고한다. 고칼륨혈증의 징후인 느린맥, 허약 감, 심장마비, 근육 이완 및 핍뇨와 저칼륨혈증의 징후 등을 계속 관찰한다. 고칼륨혈증은 보통 입원 시와 치료 시작 후 4시간 사이에 나타나며 저칼륨혈증은 치료 시작 후 4~20시간 사이에 진전될 수 있다. 환자의 심전도를 주의 깊게 모니터한다. 환자가 충분히 회복하면 오렌지 주스나 바나나 같은 칼륨이 풍부한 음식과 수분을 투여한다.
4) 수분 조정
환자의 pH가 7.1 이하이면 중탄산염을 투여할 수 있으며 환자의 상태가 좋아지면 정상 신체기전으로 혈액 내 pH는 정상으로 회복된다.
5) 인슐린 요법
인슐린을 정맥으로 투여하는 것은 고혈당과 고케톤혈증을 교정하기 위함이다. 케톤산증 환자의 피하조직은 탈수되어 있고 혈액 관류가 좋지 않기 때문에 인슐린을 피하로 투여하지 못하게 하고 정맥 수액에 혼합하여 투여하거나 또는 정맥주사를 한다. 인슐린은 작용이 빨리 나타나는 속효성 인슐린을 사용한다. 인슐린 요법은 체액 보충이 진행 중일 때는 보류하는데, 인슐린을 투여하면 세포 안으로 들어가는 포도당을 따라 수분이 함께 들어가 혈량이 부족해지기 때문이다. 혈당은 1~3시간마다 측정한다.
6) 뇌부종 예방
뇌부종은 당뇨병성 삱의 치료 중에 올 수 있는 흔하지 않은 합병증으로 정확한 원인은 모르나 어린이에게 흔히 발생한다. 사망률은 50%를 초과할 정도로 상당히 높기 때문에 의식 상태나 다른 신경계 징후(심한 두통)를 주의 깊게 사정하는 것이 이러한 합병증 예방에 도움이 될 수 있다. 일반적으로 케톤산증 환자는 치료에 대해 좋은 반응을 보이면 의식이 명료해지는데 그렇지 않고 약간이라도 신경 상태에 변화가 오게 되면 뇌부종의 위험이 있을 수 있다. 이 상태에서 온 뇌부종은 다른 원인으로 인한 뇌부종의 치료와는 다르며 스테로이드나 만니톨, 아식스 같은 이뇨제의 약물이 사용된다.